Grand-Duché de Luxembourg

Les professionnels de la santé sont invités à notifier les effets indésirables liés à l’utilisation d’un médicament de Biogen au Centre Régional de Pharmacovigilance de Lorraine Laboratoire de Pharmacologie Clinique et de Toxicologie, Hôpital Central, 29 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, CO 60034, F-54035 Nancy cedex
Fax: +33 3 8332 3344
E-mail: crpv@chu-nancy.fr
ou à la Direction de la Santé, Division de la Pharmacie et des Médicaments, Allée Marconi – Villa  Louvigny, L-2120 Luxembourg
Fax: +35 2 2479 5615

En cas de suspicion d’effet secondaire, vous pouvez compléter et envoyer le formulaire de rapportage AE ou contacter directement notre département médical:

drugsafety.belux@biogen.com
Tél +32 2 219 12 18
Fax +32 2 219 23 58

Biogen Belgium sa-nv – Parklane G – Culliganlaan 2G -1831 Diegem

Les informations indispensables sont les suivantes:

• Identité de la personne qui rapporte l’effet secondaire
• Identité du patient (initiales, âge, sexe)
• Médicament concerné
• Description de l’effet secondaire

Formulaire de rapportage

ALL-BEL-0176b(1) Version 03/2017